Форма регистрации
Ваше имя:
E-mail:
Номер телефона:
Регион:
Ваш пункт проживания:
Ваш пол
Мужчина
Женщина
Ваш возраст:
Оцените свой уровень тревоги по шкале от 0 до 3, где 0 - отсутствие тревоги, 1 - легкая тревога, 2 - выраженная тревога, 3 - паническое настроение
0
1
2
3
Тема вашего обращения в группу:
Состояние тревоги
Невыносимость изоляции
Сложная семейная обстановка
Бытовое насилие
Алкогольная зависимость
Страх заболеть
Есть ли у вас опыт работы с психотерапевтом? :
Да
Нет
Есть ли у вас опыт работы в группах взаимопомощи? :
Да
Нет
Я даю согласие на обработку персональных данных.
Зарегистрироватся